HISTORIA CLINICA.

Se te ha mencionado que padeces:
Presión alta si__ no___ cuando: _______ ¿Frecuencia cardiaca alta o baja? Si: ___ , No: ___ , Si eres mujer, ¿estás embarazada?: no , en caso de ser afirmativo ¿Cuántas semanas llevas?:______________________________

¿Durante los últimos años que tal ha estado tú salud? Mejor___ igual ___ peor ___

¿Cuál es tu peso actual?: _____ ¿Cuánto mides?:____ . ¿Cuánto es lo maximo que has pesdo y cuando sucedió?: _____________

¿Tienes o has tenido algunas de las siguientes enfermedades? Menciona fechas y otras complicaciones:
Hepatitis: si__ no__ ; Tuberculosos si__ no__ ; fiebre Reumatica si ___ no ___,Escarlatina:

si___ no___, Emfermedad transmitida sexualmente o por vía sanguínea durante el nacimiento: No___ si ___

¿Se le ha notificado de tener la Tensión Arterial elevada? (cheque la repuesta correcta: no ___ si ___ ¿cuando?:____¿Pulso alto o bajo? No___ si___ ¿Cuándo?______

¿Tiene o ha sido tratado alguna vez por tension arterial elevada? No ___ si __, ¿Si es así que está tomando y desde cuando?:_______el Tx:_____________

¿Goza de buena salud? Si__ no___. Si no explique los sintomas/medicación: aveces me duele la cabeza .

¿Enfermedad Renal o Urológica? No___ si ___

¿Ha sido sometido alguna intervención quirurgica? No__ si__. Si es asi ¿Cuándo y de que clase?: _____________

¿Si es mujer se ha embarazado? Si___ no___ Si es así , ¿Por cuantas bsemanas?:________

¿Durante las últimos años, cómo ha cambiado su salud? Mejor__ igual___ empeora___

¿Cuál es su actual estatura?: ________________

¿Peso?: 60 kg ¿Cuál fue su maximo peso adulto?: _____ ¿Cuándo?:___ , ¿Cuál fue su minimo peso adulto? : ____¿Cuándo?: _______


CUESTIONARIO DE LA HISTORIA FAMILIAR

Historia familiar (seleccione la respuesta correcta):
¿Si su madre vive? Si__ no__ Si es asi ¿Cuál es su edad?: 64 años. Si no ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte?: 65 años, fallecio por diabetes mellitus 2

¿Si su padre vive? Si __ no__ si es asi ¿Cuál es su edad?: 56 años. Si no ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte?: ____________

¿Tiene hermanas? Si __ no __ Si es así, de sus edade(es), estatus: vive/sana, sobrevive/enferma, murio/edad y causa, y si así ocurrio (especidicar) ella/ellas y si aparecieron algunos de los problemas enlistados arriba.

¿Tiene hermanos? Si __ no __ Si es así, de sus edade(es), estatus: vive/sano, sobrevive/enfermo, murio/edad y causa, y si así ocurrio (especidicar) el/ellos y si aparecieron algunos de los problemas enlistados arriba.