Fecha:_____Nombre:________ Dirección:_____ No. De Tel.____Sexo:_ Edad: ____Fecha de nacimiento:______Lugar de imiento:_____Nacionalidad:_______
Etnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencia entre las etnias con respeto a los valores promedio. Anglo ___. Afro-americano ___. Mestizo ___. Criollo ___. Grupo etnico (Repubica Mexicana: no aplica
¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto? Si __ No__ si es así ¿desde cuándo?:___________________________________________
¿Tienes tutoría de niños o de anciaños o de personas minusvalidos? Si__ No__ si es así ¿desde cuando?_________b
Ocupación Actual:____________ Habitos (marque o complete la respuesta correcta) ¿Considere su dieta adecuada? Si__ No__ si no es así , de una explicación breve:_____ ¿ingiere alguna tableta con sal? (por ejemplo si adiciona demaciada sal a su comida) nunca__ algunas veces__ usualmente__.
Si usted toma aspirina ¿la ingiere para: remedia el dolor__ o por recomendación del médico cardiológo.____
¿Fuma usted cigarros? No__ si__ ¿puros? Si__ No__ ¿pipa? No__ si__, si es así, ¿cuál es la cantidad máxima diaria? 3 cigarrillos por día,
Etnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencia entre las etnias con respeto a los valores promedio. Anglo ___. Afro-americano ___. Mestizo ___. Criollo ___. Grupo etnico (Repubica Mexicana: no aplica
¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto? Si __ No__ si es así ¿desde cuándo?:___________________________________________
¿Tienes tutoría de niños o de anciaños o de personas minusvalidos? Si__ No__ si es así ¿desde cuando?_________b
Ocupación Actual:____________ Habitos (marque o complete la respuesta correcta) ¿Considere su dieta adecuada? Si__ No__ si no es así , de una explicación breve:_____ ¿ingiere alguna tableta con sal? (por ejemplo si adiciona demaciada sal a su comida) nunca__ algunas veces__ usualmente__.
Si usted toma aspirina ¿la ingiere para: remedia el dolor__ o por recomendación del médico cardiológo.____
¿Fuma usted cigarros? No__ si__ ¿puros? Si__ No__ ¿pipa? No__ si__, si es así, ¿cuál es la cantidad máxima diaria? 3 cigarrillos por día,
¿Desde cuando se inició en el uso del tabaco?____ ¿Por cuánto tiempo utiliza el tabaco? ____ ¿Alguna vez ha utilizado tabaco consumiendo cigarros, puros o pipas? No_ si__ , 3 cigarrillos promedio/día, 0 máximo/dia ¿Desde cuando fuma?__ (años) y dejo de fumar?_____ (años)
b
¿Con que frecuencia ingiere bebidas alcohólicas? Diario: no. 2-3 veces/semana: no ,una/semana: no ; 2-3veces/mes: no , una/mes: no , nunca: no , ocacional: no (explicar): no
b
¿Con que frecuencia ingiere bebidas alcohólicas? Diario: no. 2-3 veces/semana: no ,una/semana: no ; 2-3veces/mes: no , una/mes: no , nunca: no , ocacional: no (explicar): no
¿Qué bebida ingiere? Cerveza:___ , Vino:___ , agua pura:__ , ¿Qué tan amenudo ingiere alcohol? 1 vez por semana :___ , 2 :___ , 3-5 :___, más :___
Describa su dieta regular diariaria: productos de origen animal:___ , vegetariana:_, (sin carne o pescado, huevos, lacteos o miel):__ , semi-vegetariana (sin comida roja):__, 7-10 comidas baja en carne/semana: 3/semana , carne roja, pescado o mariscos en comidas y cenas:_____
¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas tentaciones? No__ si__ si es así de una explicación breve:___, sí me preocupo demasiado.
Si usted trabaja fuera de su casa ¿Por cuantas horas diarias labora en su trabajo?:__ horas , ¿Qué horario labora? matutino___ vespertino__ nocturno__ rotatorio__medio tiempo__ mas de un trabajo solo un trabajo ¿Trabaja fuera de casa? si
¿Qué tan frecuente practica un ejercicio? Menos de 1/semana:__ 2/semana:__ 3/semana:__ mas de 3/semana:__
Por favor cheque cualquiere de los siguientes farmacos y describa por cuanto y desde cuando los utiliza?
NSAIDs (aspirina, ibuprofen, Aleve):______
Acetaminofen:______________________
Sedante:__________________________
Amfetaminas:______________________
Vitaminas/suplementos minerales (individual o compuestos):______________
Describa su dieta regular diariaria: productos de origen animal:___ , vegetariana:_, (sin carne o pescado, huevos, lacteos o miel):__ , semi-vegetariana (sin comida roja):__, 7-10 comidas baja en carne/semana: 3/semana , carne roja, pescado o mariscos en comidas y cenas:_____
¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas tentaciones? No__ si__ si es así de una explicación breve:___, sí me preocupo demasiado.
Si usted trabaja fuera de su casa ¿Por cuantas horas diarias labora en su trabajo?:__ horas , ¿Qué horario labora? matutino___ vespertino__ nocturno__ rotatorio__medio tiempo__ mas de un trabajo solo un trabajo ¿Trabaja fuera de casa? si
¿Qué tan frecuente practica un ejercicio? Menos de 1/semana:__ 2/semana:__ 3/semana:__ mas de 3/semana:__
Por favor cheque cualquiere de los siguientes farmacos y describa por cuanto y desde cuando los utiliza?
NSAIDs (aspirina, ibuprofen, Aleve):______
Acetaminofen:______________________
Sedante:__________________________
Amfetaminas:______________________
Vitaminas/suplementos minerales (individual o compuestos):______________
Suplementos diarios (yerva de San Juan, glucosamina-cosamina/condrotin, etc.):_____
Otros (especificar):_____________
Otros (especificar):_____________
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